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我们都熟悉诊所、药店、中医中心、社区卫生服务站等保险定点医疗机构。如果人们出现头痛或发烧的情况，去这些地方看病或取药是可以纳入医疗保险范围内的。但有些人却把这些地方当作“提款机”，把用于治病救人的医保基金当作“肉”，做出错误的想法。记者调查发现，一些看似普通、近在咫尺的小诊所，却暗藏大猫腻。
上海警方近日公布了一起案件。位于上海长宁区的三真堂中医诊所是一家中医私人诊所。几乎每周都有不同的老人来这里“看病”。这些老人在中医诊所呆了半个多小时，然后就匆匆开车离开了。三真堂传统中式我迪辛诊所是一家小型定点医疗机构。但从医保诊疗数据来看，疑点颇多。
警方调查发现，该场所于上午8点30分开始营业，但晚上10点至10点期间没有人。 10时至10时30分期间，同时出现了20人的病历，而10时30分后一直到下午12时，都没有人。同时，开出的医保数据是一样的，药品信息也是一模一样的。
调查录像显示，三名老人被带到一家中医诊所。挂号后，他们直奔一家名为“中医预防保健科”的诊所。
警方表示，这里的医生没有进行任何咨询，而是直接开具账单让参保人签字。签字后，医生说可以付钱。
值得注意的是，在这些人的账单收据中，医生开出了传统中药的处方。治疗项目，如按摩和拔罐。随后，在缴费处，三人均出示医保卡进行结算。三人付完钱后，并没有返回治疗室治疗，而是直接离开了医院。
上海市公安局虹口分局刑侦六支队大队长王震：除了我们看到的三名参保人员之外，十几个人也没有同时出现在记录中，但是他们都没有去。
记者发现，就医的老人大多是上海市嘉定区的户籍居民，该区距离中医中心30多公里。但在上车之前，他们首先会在位于嘉定区的上海益阳中医诊所集合。它有什么特别之处？
警方称，结合两家医院的记录，发现大多数人在2024年之前在上海益阳中医诊所接受治疗，之后逐渐转移到三真堂中医诊所。
成为三真堂中医诊所和益阳中医中医诊所的实际控制人均为燕。颜某等医院管理层与黄牛、医生、参保人员等内外部勾结，通过黄牛提供医疗咨询、虚假诊疗等方式，共同挥霍国家医保基金。
为了欺骗他人，他们将部分参保人员带到医院，通过公共场所的摄像头记录挂号、入诊、签字、缴费等情况，造成参保人员实际在医院接受治疗的假象。
令人惊讶的是，严某还鼓励医疗机构内部人员利用自己的家人医疗保险卡覆盖国家医疗保险基金。调查资料显示，该院法定代表人和多名高管持有大量异常医保处方单。
记者调取院内监控录像，记录了三真堂中医诊所挂号缴费处的情况。视频显示，十几分钟内，没有人来到窗口登记或付款。但获取后台医保数据后，我们可以看到，该时段中医诊所的缴费配药记录有101条。这段时间，两名工作人员经常刷不同人的医保卡。
上海市嘉定区医疗保障局资金科科长张开云：这种情况是医患合谋造成的。指定医疗机构和投保人，包括职业保险诈骗，与利益相关，在正常的审查和处理要求下隐藏了一些保险诈骗和违法行为。
中医诊治强调“辨证论治、一人一剂、一人一剂”的原则，以达到最佳治疗效果，这是传统医学的特点。由于报销项目较多、中医医保链条较长，整个流程难以规范和管理。保险诈骗分子正是看到了这一特点，大量开处方、超处方或错开各种理疗服务，想要毁掉国家医保基金。
中国政法大学监管法律研究中心主任张庆教授：中医药很容易交流ge。低成本药物被替换为高成本药物。如果患者长期服用药物，犯罪分子很容易减慢保险的剂量来加大剂量。二是理疗、按摩、针灸等劳务服务。此类服务不规范、链条长、容易被仿冒。
记者了解到，两家中医诊所的实际控制人严某名下还经营着一家中药饮片厂。医生会给参保人开高价中药处方。中药厂收到处方后，会用便宜的中药饮片代替昂贵的药材，让中国人赚差价。
就这样，医保诈骗“流水线”两年内就达到了5万多条保险诈骗记录，骗取国家医保基金超过1200万元。其中一名被保险人提出诈骗保险理赔金额12万元以上。目前，已有120余名犯罪嫌疑人被采取刑事强制措施。
张庆介绍，近年来诈骗、保险诈骗案件有几个特点：
一是违法行为向更加隐蔽、难以察觉的方向发展；
二是向团伙化方向发展，犯罪链条全、规模较大；
第三，现在比较容易被忽视的，比如小诊所、小药店。鱼缸规模很小，但案例却时常发生，实际上给整个医保基金造成了相当大的损失。
记者综合发现，医保部门、公安机关、检察机关、人民法院等公布的常见案件中，
记者跟随国家医保局进行专项飞行检查，发现了一个常见案例。健康服务ce站位于内蒙古呼伦贝尔市。从表面上看，这个服务站的采药区很正常。走进去，发现药房货架上有一个隐藏的隔间。经检查，隐藏隔间内的毒品均属来源。未知药物。
餐饮服务站的配药室这面墙是破的，墙前的柜子很正常，墙壁看上去也很正常，但是把柜子移开后，有一个挡板，我发现后面有一扇门，是这个卫生服务站的暗室。走进去，你可能会发现一些药品和消耗品，都是来历不明的。
记者发现，内蒙古呼伦贝尔市北国经典社区卫生服务站涉嫌挪用医保基金、互换诊疗项目、交换药品、保管参保人医保卡、销售来历不明的药品等行为。来源，并进行不平等的测试。
在这个卫生服务站的另一个房间里，隐藏着一个更大的秘密。人们刷医保卡、刷钱骗人后，可以在这个卫生服务站换取米、面、粮、油、生活用品等物品，卫生站实现了第二笔收入。
记者现场发现，这家定点医疗机构为误诊误治、未经使用刷医保卡的人员建立了500余份数据档案和个人收支台账。从收入中抽取佣金，并实施电子化和复杂的管理。
到2025年6月，全国医保定点医疗机构将达到110万个。全国各地的定点医疗机构不仅给大家的就医带来了安心，也给马纳吉带来了新的挑战保障医保资金安全。记者梳理发现，2024年，全国法院审结医疗保险诈骗犯罪案件1156起，惩处犯罪分子2299人，同比增长1.3倍。
首都医科大学国家医疗保险研究所执行所长 应亚珍：要重点观察、监测、监管形成内循环的连锁机构。比如，如果他们有自己的供应链和服务网点，那么整个供应链就可以整合起来。必须进行此类监督；二是管理架构。根据信用审核结果，对定点医药机构进行分类管理，提高贷款的有效性和效率。asiva
目前，涉案定点医疗机构已解除医保协议，定点资质也已取消。取消。同时，涉案制药企业也被停职整顿，相关人员被依法采取刑事强制措施。医疗保险基金关系民生福祉，关系医疗保险制度可持续发展。杜绝小诊所“大招”，需要建立更严格的保险审核机制，深化多部门合作。同时，社会公众还需要提高对医保基金公共性的认识，畅通举报渠道，形成管理合力。
编辑丨赵志明于翔
摄像丨张格平 张敏 罗安民
规划|欧燕山
编辑丨赵云龙周伟